تسجيل حالة جديدة
الإسم
الكنية
رقم الهوية ( الكمليك)
الجنسية
الجنس
حدد الجنس
ذكر
أنثى
العمر
العنوان الحالي:الدولة
حدد الدولة
سوريا
مصر
العراق
الأردن
اللبنان
تركيا
فلسطين
العنوان
رقم الهاتف
رقم واتس
البريد الإلكتروني
نوع الشكاية المرضية
تحديد مكان الألم
حدد مكان الألم
الرقبة
منطقة بين الكتفين
أسفل الظهر
الحوض
الركبة
القدم
الساق
اليد
المرفق
الكتف
تاريخ بدء الشكاية
هل يوجد أمراض مزمنة
نعم
لا
نوعه
هل سبق وقمت بزيارة طبيب مختص
نعم
لا
اختصاصه
هل خضعت لجلسات علاج فيزيائي سابقاً
نعم
لا
عدد الجلسات
أخر موعد جلسة علاج
هل سبق أن خضعت لعمل جراحي
نعم
لا
تاريخ العملية
نوع العملية
ملاحظة
×
الرقم المرجعي
التارخ والوقت
